自精神障礙社區(qū)康復(fù)項目實施以來，南苑社區(qū)按照“統(tǒng)籌推進(jìn)、分步實施、夯實基礎(chǔ)、突出重點的”工作思路，緊緊圍繞“關(guān)愛康復(fù)對象、服務(wù)康復(fù)對象”這一主題，以“突出一個特色、搭建兩大平臺、構(gòu)建三個網(wǎng)絡(luò)、實施四型服務(wù)、強化六項援助”的“12346”典型做法為抓手，立足社區(qū)實際，積極拓寬服務(wù)渠道，創(chuàng)新工作載體，大力開展精神康復(fù)服務(wù)，構(gòu)建起了以家庭為基礎(chǔ)、機構(gòu)為支撐、“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系。目前,社區(qū)21名精神康復(fù)對象,基本好轉(zhuǎn)2名、好轉(zhuǎn)7名、基本康復(fù)2名，實現(xiàn)了精神障礙患者社區(qū)康復(fù)新突破。

一、突出“一個特色”，創(chuàng)新應(yīng)用中醫(yī)調(diào)理康復(fù)模式

精神活動與生理狀態(tài)直接關(guān)聯(lián)。在精神康復(fù)項目實施過程中發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)康復(fù)對象存在非常明顯的生理疾病，生理上的失衡必然導(dǎo)致情志異常。同時，專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)在使用精神類西藥時，存在較明顯的毒副偏性，給患者帶來了較大痛苦。社區(qū)基于對生理與心理互相交織影響的深刻認(rèn)知，探索嘗試將中醫(yī)辯證康復(fù)調(diào)理引入項目實施，作為精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的主要手段之一，收到了令人滿意的療效，填補了中醫(yī)中藥參與精神障礙患者社區(qū)康復(fù)的空白。

在參與中醫(yī)康復(fù)調(diào)理的21例康復(fù)對象中，屬少陰寒濕型7例，主要表現(xiàn)為寒濕傷陽過甚，少陰心腎受阻，對象困乏無力、心悸健忘、郁郁不樂，對任何事物都沒有興趣，神志異常，調(diào)理以麻黃附子細(xì)辛湯為主，隨癥加減；屬肝郁胃熱型6例，主要表現(xiàn)為肝胃不和導(dǎo)致陽明胃經(jīng)郁熱內(nèi)生，痰火上擾，血行不暢致使五行不諧，內(nèi)分泌失調(diào)，調(diào)理以小柴胡湯為主，隨癥加減；屬氣滯血瘀型6例，主要表現(xiàn)為心脈受阻導(dǎo)致血脈運行滯澀，心肌供血不足，或因瘀生寒，或因瘀化熱，常顯狂態(tài)，調(diào)理以血府逐瘀湯為主，隨癥加減；屬濕熱雍瘀型2例，主要表現(xiàn)為肝郁過久，重度濕熱，常伴有增生腫塊，調(diào)理以柴胡疏肝湯合茵陳梔子大黃湯為主，隨癥加減。

社工及志愿者為康復(fù)對象建立了中醫(yī)調(diào)理康復(fù)手冊，尋訪內(nèi)行中醫(yī)專家為康復(fù)對象辯證調(diào)理，隨時將服務(wù)對象每次看診和服藥后身體、精神的變化情況詳細(xì)記錄在冊，制定個性化的調(diào)理康復(fù)方案，使康復(fù)對象足不出戶就能享受到專業(yè)的中醫(yī)康復(fù)調(diào)理服務(wù)。通過此項服務(wù)，康復(fù)對象中的8人身體疾患、精神狀態(tài)得到了極大改善，3人住院次數(shù)、住院時間明顯減少，6人生活自理能力、與人交流交往愿望和社會適應(yīng)能力明顯增強。中醫(yī)辯證康復(fù)調(diào)理受到了康復(fù)對象及其家人的熱情回應(yīng)和充分肯定，社會反響非常好。

二、搭建”兩大”平臺,精準(zhǔn)實現(xiàn)康復(fù)服務(wù)無縫對接

堅持社會關(guān)注、共同參與、扶弱助殘的理念，不斷資源整合、拓寬渠道，搭建了社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)平臺。一是搭建專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)平臺。市醫(yī)院精神科、市中醫(yī)院先后為17名康復(fù)對象開展了簡單精神、心理量表測量評估，對他們的精神健康狀態(tài)進(jìn)行了科學(xué)評估，為項目的開展提供了科學(xué)依據(jù)。同時同步引入與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、酒泉心理咨詢師協(xié)會等專業(yè)社會組織合作，開展了心理援助、中醫(yī)藥健康調(diào)理、就業(yè)指導(dǎo)等12種類型的精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)。經(jīng)過定期的入戶訪視、聘請中醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生多次上門診療，精神障礙患者病情逐步好轉(zhuǎn)。二是搭建社會支持平臺。社區(qū)采用提供公益性崗位的方式，對康復(fù)對象進(jìn)行公益性崗位鍛煉，崗位鍛煉合格后，由社區(qū)于與就業(yè)機構(gòu)對接，對服務(wù)對象進(jìn)行職業(yè)能力評估，經(jīng)評估合格后，向其提供就業(yè)信息，并向相關(guān)單位推薦就業(yè)，目前，已有3名患者基本康復(fù)并重新走上了就業(yè)崗位。

構(gòu)建“三個網(wǎng)絡(luò)”，持續(xù)增強康復(fù)服務(wù)工作實效

堅持硬件支撐、軟件跟進(jìn)的思路，積極構(gòu)建三個網(wǎng)絡(luò)，為康復(fù)對象提供貼心、細(xì)致的服務(wù)。一是健全組織網(wǎng)絡(luò)。成立了由社區(qū)居委會主要負(fù)責(zé)人任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)對項目實施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。承接精神康復(fù)項目的酒泉先鋒社會工作服務(wù)中心配備3名專職社工，5名兼職社工，具體負(fù)責(zé)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)工作的管理、運行及各項活動的開展，確保了社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)工作規(guī)范運行。二是建立信息網(wǎng)絡(luò)。集中力量對社區(qū)精神康復(fù)對象基本情況和服務(wù)需求進(jìn)行摸底調(diào)查并進(jìn)行分類登記，建立健全了精神康復(fù)對象基本情況信息臺帳，并將年齡較大，病情較重的保障型康復(fù)服務(wù)對象確定為優(yōu)先享受服務(wù)的重點對象，確保了服務(wù)對象全覆蓋、有重點。三是構(gòu)建隊伍網(wǎng)絡(luò)。建立了“社區(qū)工作者+社工+志愿者”的“三聯(lián)”服務(wù)隊伍，定期為有需求的康復(fù)對象提供入戶訪視、社區(qū)照料.社會融入援助、家庭支持等15種類型的精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)。共入戶訪視50余人次、上門服務(wù)54人次。   

四、實施“四型服務(wù)”,深入推進(jìn)康復(fù)服務(wù)有效落實

堅持需求為本、強化服務(wù)、統(tǒng)籌推進(jìn)、分類指導(dǎo)的原則，精準(zhǔn)預(yù)估，科學(xué)分類，不斷滿足精神康復(fù)對象多層次、多元化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。對確定的21名精神障礙患者，按照年齡、病情、能力、機構(gòu)評估情況科學(xué)等劃分為保障型、支持型、引導(dǎo)型、成長型4個康復(fù)服務(wù)類型，確定適合該患者的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，設(shè)立切合實際的康復(fù)服務(wù)目標(biāo)。一是將年齡偏大行動不便、病情較重的服務(wù)對象確定為保障型康復(fù)服務(wù)對象，通過定期上門訪視、為監(jiān)護(hù)人提供精神衛(wèi)生知識和護(hù)理知識宣傳、病情控制、患者及家人心理輔導(dǎo)、和諧家庭關(guān)系、中醫(yī)藥健康調(diào)理等服務(wù)方式，最終達(dá)到護(hù)理充分，病情維持穩(wěn)定，居有所養(yǎng)的目標(biāo)；二是將年齡偏大行動方便、病情較輕和穩(wěn)定、有一定業(yè)余愛好的服務(wù)對象確定為支持型康復(fù)服務(wù)對象，通過上門訪視、為監(jiān)護(hù)人提供精神衛(wèi)生知識和護(hù)理知識宣傳、病情控制、患者及家人心理輔導(dǎo)、和諧家庭關(guān)系、中醫(yī)藥健康調(diào)理、業(yè)余愛好支持等服務(wù)方式，讓患者身心愉悅，最終達(dá)到病情改善、家庭和諧、老有所樂的康復(fù)目標(biāo)；三是將年齡較小、可塑性強、病情穩(wěn)定的服務(wù)對象確定為成長型康復(fù)服務(wù)對象，通過上門訪視、為監(jiān)護(hù)人提供精神衛(wèi)生知識宣傳、患者及家人心理輔導(dǎo)、中醫(yī)藥健康調(diào)理等服務(wù)方式，最終達(dá)到服務(wù)對象生活自理能力提升、少有所教的康復(fù)目標(biāo)；四是將處于青壯年、病情較輕穩(wěn)定的服務(wù)對象確定為引導(dǎo)型康復(fù)服務(wù)對象，通過上門訪視、為監(jiān)護(hù)人提供精神衛(wèi)生知識宣傳、病情控制、患者及家人心理輔導(dǎo)、中醫(yī)藥健康調(diào)理、就業(yè)技能培訓(xùn)、轉(zhuǎn)接或推薦就業(yè)等服務(wù)方式，最終達(dá)到服務(wù)對象參加社會活動、發(fā)揮自身價值作用、積極接觸社會、融入社會的康復(fù)目標(biāo)。

五、強化“六項援助”，充分保障康復(fù)項目高效實施

堅持社工機構(gòu)組織、社工牽頭、康復(fù)對象參與的方式，通過采取兜底援助、康復(fù)援助、融入援助、醫(yī)療援助、心理援助等五類措施，更好的保障精神康復(fù)項目高效實施。一是兜底援助，通過入戶走訪，對服務(wù)對象進(jìn)行病情評估、信息提供，協(xié)同服務(wù)對象及家屬對接辦理福利政策、醫(yī)療保障、社會救助基金、殘疾鑒定、就醫(yī)就業(yè)、醫(yī)療救助、大病報銷、用藥補貼、醫(yī)療費用補貼等服務(wù)，為康復(fù)對象提供基本的社會保障。二是康復(fù)援助。對服務(wù)對象進(jìn)行居家安全評估、獨立自理能力訓(xùn)練、家庭護(hù)理技能培訓(xùn)，同時對缺乏自理能力的康復(fù)對象選派志愿者上門提供家政服務(wù)，解決他們的生活難題。三是融入援助。社工通過個案、小組、社區(qū)活動等專業(yè)方法，先后為3名康復(fù)對象和監(jiān)護(hù)人開展了談心談話、心理輔導(dǎo)、家庭慰藉等服務(wù)。組織開展了唱歌小組、手工制作、故事小組等小組活動6場次，參與人數(shù)200余人。四是醫(yī)療援助。開展動態(tài)監(jiān)測、服藥監(jiān)測與指導(dǎo)、疾病知識預(yù)防和宣傳。利用社區(qū)搭建的互聯(lián)互通，信息共享的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)對象社區(qū)康復(fù)期間病情復(fù)發(fā)的向?qū)�業(yè)醫(yī)療機構(gòu)快速轉(zhuǎn)介，并聘請中醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生王永東對服務(wù)對象進(jìn)行上門診療，工作人員免費為服務(wù)對象配送中藥，并做好跟蹤回訪，根據(jù)診療效果隨時調(diào)整用藥周期，康復(fù)對象病情明顯好轉(zhuǎn)。五是志愿援助。為了使項目效益最大化，提高項目資金使用針對性，減少不必要開支，社區(qū)將志愿服務(wù)引入項目，積極發(fā)動志愿者配合參與了大量的服務(wù)工作，先后組織開展了“愛的路上 你我同行”嘉峪關(guān)戶外拓展活動、“牽手夕陽 濃情中秋”志愿服務(wù)活動、踏青春游喘息服務(wù)、春節(jié)集中慰問等活動12場次，參與人數(shù)1300余人。六是心理援助。聘請專業(yè)人員開展服務(wù)對象的心理評估、個案輔導(dǎo)、家庭治療、咨詢性服務(wù)。針對緊迫性較強的案例及時開展心理干預(yù)、心理咨詢或轉(zhuǎn)介。開展患者及家庭人員的心理康復(fù)和心理疏導(dǎo)慰藉服務(wù),幫助患者更積極的應(yīng)對出院后到進(jìn)入社會之間的“過渡期”，支持家庭成員增添康復(fù)信心，舒緩心理壓力，緩和家庭關(guān)系。