醫(yī)保支付方式改革文獻(xiàn)綜述

郭瀟

（西北師范大學(xué) 社會(huì)發(fā)展與公共管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

摘要：支付機(jī)制是提高醫(yī)保基金使用效能的關(guān)鍵一環(huán)，隨著新醫(yī)改的啟動(dòng)，國(guó)家高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，國(guó)內(nèi)也一直在探索有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的有效路徑。本文梳理了國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的系列文獻(xiàn)，總結(jié)歸納出醫(yī)保支付方式改革定義及意義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀與焦點(diǎn)和不足，擬為我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐提供理論支撐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式 醫(yī)保支付方式改革

一、醫(yī)保支付方式改革定義及意義

支付方式是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向患者或者參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后患者或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)藥費(fèi)用的方法。醫(yī)保支付方式總體可分為后付費(fèi)制和預(yù)付費(fèi)制兩類，其中后付費(fèi)制主要有按項(xiàng)目付費(fèi)和按服務(wù)單元付費(fèi)兩種;預(yù)付費(fèi)制則包括總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。支付方式改革，是指醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式由按項(xiàng)目付費(fèi)（后付制）改為按人頭總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組等多元復(fù)合支付方式。關(guān)于本文概念界定及主要支付方式分類如下表、下圖所示。

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。科學(xué)的支付方式設(shè)定可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有效規(guī)范供方行為、激勵(lì)供方提高服務(wù)效率，促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療服務(wù)體系健康協(xié)同發(fā)展。

表1概念界定

圖 1 主要支付方式分類 

二、國(guó)外研究現(xiàn)狀

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革問(wèn)題，國(guó)外研究開(kāi)始較早，早在上世紀(jì)六、七十年代，由于部分西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)所帶來(lái)的社會(huì)矛盾日益凸顯，部分國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始對(duì)醫(yī)保支付方式改革的研究。

（一）醫(yī)保支付方式改革演進(jìn)研究

Krawelski（2001）通過(guò)預(yù)付制、后付制兩種醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)保費(fèi)用影響的比較，提出后付制會(huì)誘發(fā)過(guò)度醫(yī)療，而相較于后付制，預(yù)付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用方面更有效^[1]。Crosson（2009）在研究中也提出一致的看法，認(rèn)為預(yù)付制對(duì)后付制而言更能達(dá)到控費(fèi)的效果。Cutler（2001）通過(guò)對(duì)預(yù)付制醫(yī)保支付方式的研究，認(rèn)為預(yù)付制的醫(yī)保支付方式存在一定的弊端，導(dǎo)致如就醫(yī)人數(shù)的減少、促進(jìn)了逆向選擇等系列問(wèn)題^[2]。

（二）醫(yī)保支付方式改革對(duì)策研究

早在上世紀(jì)60年代末，美國(guó)學(xué)者Pauly.MarkV（1968）^[2]針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與道德風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用和道德風(fēng)險(xiǎn)存在強(qiáng)相關(guān)，供給方為了追求高回報(bào)往往為患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，共同付費(fèi)的核心在于病人需要承擔(dān)一個(gè)定額的費(fèi)用來(lái)滿足就醫(yī)時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)用以避免需方控制醫(yī)療費(fèi)用和道德風(fēng)險(xiǎn)。GeorgeMcgregorG等（2014）認(rèn)為傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式不僅降低了醫(yī)療質(zhì)量，且讓醫(yī)療費(fèi)用控制與監(jiān)管更困難，并提議建立一個(gè)包含私人、公共、市政等采購(gòu)者的醫(yī)保聯(lián)盟，并與醫(yī)院的衛(wèi)生計(jì)劃以及當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行溝通，通過(guò)激勵(lì)政策，在提供最高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)降低醫(yī)療成本。

（三）醫(yī)保支付改革影響及評(píng)估研究

國(guó)外主要集中于對(duì)醫(yī)保費(fèi)用混合支付方式效果及評(píng)估研究。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)外關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用混合支付方式的研究層出不窮。Abel-SmithB、MossialosE（1994）對(duì)歐盟各國(guó)采取的不同醫(yī)保支付方式取得的控費(fèi)效果進(jìn)行分析，證明了不同醫(yī)保支付方式相組合的復(fù)合醫(yī)保支付方式能更有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、保證醫(yī)療服務(wù)水平^[2]。GosdenT、ForlandF、KristiansenIS、SuttonM（2001）通過(guò)分析單一醫(yī)保支付方式與復(fù)合醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的滿意度、病人的就醫(yī)連續(xù)性及就醫(yī)數(shù)量的差異，提出復(fù)合式的醫(yī)保支付方式是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。更有一批學(xué)者通過(guò)不同類型醫(yī)保支付方式特點(diǎn)分析，提出構(gòu)建混合制基本醫(yī)保框架，RandallP.Ellis（2005）提出預(yù)付制為主、后付制為輔的混合制醫(yī)保支付體系，Lan、Orosz、Kutzin、Wiley（2005）提出按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和工資制相組合的醫(yī)保支付方式可以讓患者享受到更為高效的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)^[1]，Brosig-Koch、Jeannette、Henning-Schmidt（2017）指出構(gòu)建復(fù)合式的醫(yī)保支付方式可以解決按項(xiàng)目付費(fèi)中存在的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題和按人頭付費(fèi)中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問(wèn)題^[2]。

三、國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)保支付改革的主要驅(qū)動(dòng)因素包括藥品價(jià)格機(jī)制不成熟缺乏有效監(jiān)管、人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)保支出快速增長(zhǎng)以及政策引導(dǎo)。醫(yī)保支付改革伴隨著我國(guó)醫(yī)改方案的不斷完善逐步推進(jìn)。在2015年《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》頒布以前，我國(guó)實(shí)際上已經(jīng)有了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，具體的報(bào)銷比例根據(jù)各地政策和具體藥品而有所不同。國(guó)內(nèi)各地在醫(yī)保運(yùn)行和管理的實(shí)踐中，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況對(duì)支付方式進(jìn)行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)我國(guó)國(guó)家層面多次下發(fā)按病種支付指導(dǎo)文件，不斷推進(jìn)按病種支付的試點(diǎn)改革。

（一）醫(yī)保支付方式改革演進(jìn)研究

2009年4月，以中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》) 和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的出臺(tái)為標(biāo)志，我國(guó)新一輪的醫(yī)改正式開(kāi)始。隨著醫(yī)改進(jìn)程推進(jìn)，醫(yī)保支付方式改革的重要性被國(guó)家提升到關(guān)系整個(gè)醫(yī)改推進(jìn)成效的高度上。從1999年提出要規(guī)范醫(yī)保支付方式后，從按項(xiàng)目付費(fèi)到現(xiàn)在的DRG/DIP付費(fèi)方式，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革不斷，具體時(shí)間歷程及各類支付方式優(yōu)缺點(diǎn)如下：

圖 1 我國(guó)醫(yī)保支付方式改革發(fā)展歷程

（二）醫(yī)保支付方式改革對(duì)策研究

顧昕以DRGs支付為案例分析中國(guó)醫(yī)保支付改革的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，指出DRGs體系開(kāi)發(fā)試點(diǎn)中的治理失調(diào)問(wèn)題，以公共治理創(chuàng)新為重心提出解決對(duì)策^[3]。張超區(qū)分了DRGs與DRGs-PPS概念異同，通過(guò)政策目標(biāo)需要與技術(shù)工具選擇兩方面提出醫(yī)保支付政策不同階段不同層次目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)階段應(yīng)注重落實(shí)社會(huì)治理分級(jí)責(zé)任，引入精細(xì)化技術(shù)工具^[4]。馬原等學(xué)者采用內(nèi)容分析法與定量分析法分析我國(guó)醫(yī)保支付改革中政策工具的使用情況，提出目前醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入深化期，部門(mén)間文本側(cè)重有所差異，政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化，各部門(mén)需要加強(qiáng)協(xié)作力度，發(fā)揮政策合力^[5]。顧昕等學(xué)者提出要成功推進(jìn)醫(yī)保支付改革并實(shí)現(xiàn)供方激勵(lì)結(jié)構(gòu)重構(gòu)的目標(biāo)，公共治理的變革至關(guān)重要^[6]。由于醫(yī)保支付方式呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，公共契約制度化依賴于社群機(jī)制的運(yùn)作，引入社群機(jī)制，并以此來(lái)推動(dòng)行政機(jī)制運(yùn)作的完善對(duì)于醫(yī)保支付改革的成功推進(jìn)，是不可或缺的。唯有多方利益相關(guān)者協(xié)作互動(dòng)，達(dá)成社會(huì)治理之境，才能推動(dòng)醫(yī)保支付改革不斷邁進(jìn)。

（三）醫(yī)保支付方式改革影響研究

很多學(xué)者基于醫(yī)保支付方式改革基礎(chǔ)上，主要從對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療行為、個(gè)體健康三個(gè)角度研究了改革帶來(lái)的相關(guān)影響。王阿娜通過(guò)對(duì)支付方式與控費(fèi)及服務(wù)效果研究，提出現(xiàn)有的醫(yī)療保障支付方式存在對(duì)供給方過(guò)度供給和需求方過(guò)度消費(fèi)的激勵(lì)，從而推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲^[7]。在我國(guó)目前情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革是解決醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快最根本和最有效的措施。何蓓蓓等學(xué)者以資源下沉、輻射帶動(dòng)、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、收支結(jié)構(gòu)5個(gè)層面作為評(píng)價(jià)維度，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定的縣域醫(yī)療聯(lián)合體效果評(píng)價(jià)考核表，與確定的各維度的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)分析醫(yī)保支付改革對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)的影響，結(jié)果表明醫(yī)保支付方式改革對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)具有積極作用，縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力得到有效提升^[8]。倪子龍等學(xué)者研究了醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響，梳理了我國(guó)醫(yī)保支付方式改革政策文本，從醫(yī)院角度提出應(yīng)對(duì)策略^[9]。王堅(jiān)強(qiáng)、王奕婷以湘潭市試點(diǎn)醫(yī)院近兩年的住院病例費(fèi)用為統(tǒng)計(jì)對(duì)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算，反映了試行DRG以來(lái)所倡導(dǎo)的降本增效在一定程度上被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，列出DRG實(shí)踐過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題，提出解決的思路及對(duì)策^[10]。王碧艷則從點(diǎn)數(shù)法內(nèi)涵出發(fā)，結(jié)合各地執(zhí)行現(xiàn)狀分心實(shí)行并重點(diǎn)書(shū)法過(guò)程中存在問(wèn)題，剖析點(diǎn)數(shù)法對(duì)我國(guó)分級(jí)診療的影響^[11]。陳婭楠等學(xué)者通過(guò)實(shí)證研究的方法分析了醫(yī)保支付制度改革對(duì)農(nóng)村育齡期婦女健康狀況的影響^[12]，可以看出改革明顯降低了相關(guān)人群的慢性病患病率，且影響力持續(xù)，具有長(zhǎng)期效應(yīng)。

（四）4醫(yī)保支付方式改革影響和評(píng)估研究

不同學(xué)者從醫(yī)保支付方式與控費(fèi)服務(wù)效果、不同地區(qū)醫(yī)保支付方式改革等方面對(duì)醫(yī)保支付方式改革影響及其評(píng)估展開(kāi)研究。紀(jì)京平等學(xué)者收集北京市平谷區(qū)醫(yī)院2011—2015年DRGs數(shù)據(jù)和其他類似10個(gè)區(qū)醫(yī)院相應(yīng)平均值數(shù)據(jù)作為對(duì)照，從實(shí)證分析角度究分析我國(guó)基本醫(yī)保支付方式改革的路徑選擇，提出DRGs實(shí)施范圍有限，區(qū)域綜合支付方改革的效果尚未充分體現(xiàn)，支付改革的成功需要激發(fā)服務(wù)提供方內(nèi)生控費(fèi)動(dòng)力^[13]。袁素維等學(xué)者提出醫(yī)保支付方式改革存在一個(gè)“有效性邊界”，支付方式改革可視作公立醫(yī)院改革的重要抓手，但不是改革的核心。我國(guó)醫(yī)保支付方式改革要實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，需要同時(shí)滿足內(nèi)外部多個(gè)傳導(dǎo)前提^[14]。

關(guān)于地區(qū)醫(yī)保支付方式改革效果及評(píng)估方面，可以看到對(duì)于我國(guó)南方發(fā)達(dá)地區(qū)的改革范式的研究較多，徐偉偉、胡振產(chǎn)通過(guò)實(shí)證分析研究了我國(guó)浙江省醫(yī)保支付制度改革的歷史、改革路徑及初步成效，提出要不斷完善醫(yī)保“約束-引導(dǎo)-激勵(lì)”機(jī)制的對(duì)策，建立協(xié)議管理和談判機(jī)制的協(xié)同治理機(jī)制^[15]。楊燕綏等學(xué)者基于均值定價(jià)、激勵(lì)相融、剩余控制權(quán)三個(gè)理論，構(gòu)建契約科學(xué)理論框架，以金華市醫(yī)保支付制度改革為例進(jìn)行驗(yàn)證，解釋醫(yī)保復(fù)合型付費(fèi)“約束-引導(dǎo)-激勵(lì)”機(jī)制的作用機(jī)理、邏輯關(guān)系和預(yù)期結(jié)果^[16]。王瑞欣等學(xué)者結(jié)合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的演變過(guò)程及背景，利用多源流實(shí)施背景分析框架，分析了當(dāng)前上海總額預(yù)算基礎(chǔ)上的“四位一體”醫(yī)保支付模式，提出現(xiàn)階段上海醫(yī)保支付方式改革基于上海醫(yī)保當(dāng)前面臨的問(wèn)題，符合上海的經(jīng)濟(jì)、文化特征與醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)水平，指的進(jìn)一步研究和借鑒^[17]。

四、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀評(píng)述

（一）已有研究焦點(diǎn)

由國(guó)外學(xué)者不同角度研究我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)、費(fèi)用入不敷出是促使學(xué)者們開(kāi)始重視、不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的主要?jiǎng)右颉Ｒ蚨鴩?guó)外對(duì)與醫(yī)保支付改革的研究主要集中于醫(yī)保費(fèi)用控制方面，通過(guò)比較不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下的成本、費(fèi)用、服務(wù)效果等因變量，探討不同醫(yī)保支付方式優(yōu)劣，從而提出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，由開(kāi)始的單一支付方式向著混合支付方式轉(zhuǎn)變，由簡(jiǎn)單型不斷向復(fù)雜化、精細(xì)化方向發(fā)展。

國(guó)外的醫(yī)保支付方式改革起步較早，在大量的數(shù)據(jù)收集和模型論證的基礎(chǔ)上，對(duì)不同醫(yī)保支付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制效果進(jìn)行分析，在支付方式的研究和應(yīng)用上處于相對(duì)完善的階段。而我國(guó)的的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)保支付方式改革建立較晚，國(guó)內(nèi)研究主要集中于通過(guò)差異性分析、實(shí)例效果研究，利用統(tǒng)計(jì)分析法、案例研究法、文獻(xiàn)分析法等研究方法，研究醫(yī)保支付方式與控費(fèi)及服務(wù)效果、支付方式演進(jìn)研究、問(wèn)題與對(duì)策、相關(guān)影響等方面，各位學(xué)者都關(guān)注到現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)自身的規(guī)范化、專業(yè)化問(wèn)題，從公共治理、機(jī)制建設(shè)、提出我國(guó)醫(yī)保支付方式改革存在問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法。

（二）已有研究不足

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者文獻(xiàn)的梳理，我們可以看到，從研究方法的角度來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者以定性的研究方法展開(kāi)研究或分析，對(duì)于數(shù)據(jù)分析的量化方法在現(xiàn)有文獻(xiàn)中應(yīng)用較少，存在一定的空白。

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